Modelo de Informe Social(dependencia), propuesto por el Consejo General de Trabajadores Sociales


DATOS DE IDENTIFICACIÓN

PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
NACIONALIDAD TIEMPO DE RESIDENCIA
DNI/NIE / MENOR DE EDAD: 0 A 3 AÑOS

VIVE EN CENTRO RESIDENCIAL:
SI NOMBRE DEL CENTRO
NO
DOMICILIO EN EL QUE VIVE
CALLE/PLAZA/AVDA.
Nº
LOCALIDAD
CP
PROVINCIA
TELEFONO
CORREO ELECTRÓNICO

CAPAZ
INCAPACITADO LEGALMENTE
PRESUNTO INCAPAZ CON GUARDADOR DE HECHO
MENOR DE EDAD
REPRESENTANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
DNI /NIE
TELEFONO
CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO PARA NOTIFICACIONES
CALLE/PLAZA/AVDA
Nº
LOCALIDAD
CP
PROVINCIA

ATENCIÓN SANITARIA SEGURIDAD SOCIAL
OTRO SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA:
TARJETA SANITARIA
CENTRO DE SALUD

SALARIO, PENSIONES Y OTROS INGRESOS QUE RECIBE
TIPO CUANTIA ANUAL
COMPLEMENTO GRAN INVALIDEZ
COMPLEMENTO AYUDA 3ª PERSONA: PNC LISMI
PRESTACIÓN POR HIJO A CARGO
PATRIMONIO (excluida vivienda habitual)
DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DEL SOLICITANTE:
.......

Se corresponde con el resultado de la tarea de recabar datos para el análisis preliminar que ha de efectuar el T.Social antes de la entrevista o entrevistas con el solicitante y su familia, utilizando como fuente prioritaria de información los registros existentes de la persona y su núcleo de convivencia en Servicios Sociales.
El objetivo de esta tarea es hacer posible la verificación y actualización de datos y evitar la reiteración de contenidos con información preexistente.
Permitirá conocer el impacto de las intervenciones sociales en la evolución de la persona, contribuyendo a la precisión y coherencia del informe social.

N.B. No se incluye la información de antecedentes de salud, para evitar reiteraciones con el informe correspondiente, que forma parte también del proceso de valoración.


II. ANTECEDENTES

1. HISTORIA SOCIAL
- EN CENTRO DE SS.SOCIALES
SI: REFERENCIA
NO
- INFORMES SOCIALES ANTERIORES:
NO
SI: PROCEDENCIA
ORGANIZACIÓN
SERVICIO
PROFESIONAL

2. VALORACIÓN DE DISCAPACIDAD
NO
SI: FECHA DE VALIDEZ CDAD. AUTONOMA
GRADO
PUNTUACIÓN NECESIDAD 3ª PERSONA
MOVILIDAD /TRANSPORTE
DICTAMEN DEFINITIVO TEMPORAL

3. PRESTACIONES SOCIALES QUE RECIBE
RESIDENCIA
TIPO DE PLAZA TITULARIDAD COSTE MENSUAL APORTACIÓN USUARIO

APOYO EN CENTRO ESPECIALIZADO
TIPO DE CENTRO Y PLAZA TITULARIDAD COSTE MENSUAL APORTACIÓN USUARIO


APOYO EN DOMICILIO
PRESTACIÓN INTENSIDAD COSTE MENSUAL APORTACIÓN USUARIO



OTRAS PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS:

PRESTACIÓN TITULARIDAD INTENSIDAD COSTE MENSUAL APORTACIÓN USUARIO




VALORACIÓN TECNICA (acontecimientos vitales relacionados con la situación de dependencia y los apoyos movilizados)

III LA PERSONA Y SU SITUACIÓN DE DEPENDENCIA

Contiene la descripción sucinta del tipo de dependencia de la persona, en la que importan especialmente:

a) Las repercusiones en la vida y la convivencia cotidianas
b) La percepción de la persona sobre su calidad de vida y su futuro
c) Las manifestaciones de la persona sobre el tipo de apoyos que necesita y la forma en que considera que deben prestárseles.

La información debe obtenerse de la persona con dependencia siempre que sea posible, sin la presencia de otras personas en la entrevista, a menos que el usuario manifieste expresamente el deseo de permanecer acompañado.
En el caso de que existan dificultades para obtener esta información del solicitante, deberá obtenerse la información a través de la persona que sea referente fundamental para él.
No se trata, por lo tanto de reiterar información que consta en el instrumento de valoración de dependencia, ni tiene repercusión en el baremo correspondiente sino de la aportación de información cualitativa y significativa para el diseño del PIA

N.B. No hay que olvidar que se trata de una información sensible y que su precisión dependerá, en casos específicos, de la historia e informes previos emitidos por servicios especializados.

III LA PERSONA Y SU SITUACIÓN DE DEPENDENCIA
A) DIFICULTADES Y POTENCIALIDADES EN LA VIDA COTIDIANA
1. CARACTERÍSTICAS DE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA:
NECESIDAD DE APOYO PARA ABVD
NECESIDAD DE APOYO PARA COMUNICACIÓN
NECESIDAD DE APOYO PARA SEGURIDAD PERSONAL
NECESIDAD DE ATENCIÓN POR DETERIORO COGNITIVO
NECESIDAD DE ATENCIÓN POR CONDUCTAS DISFUNCIONALES
NECESIDAD DE ATENCIÓN CONDUCTAS AGRESIVAS
NECESIDAD DE ATENCIÓN POR AUTO AGRESIONES
OTROS RIESGOS PARA LA PERSONA
ES MENOR: CUIDADOS ESPECÍFICOS QUE REQUIERE:

2. AMBITOS DE DESARROLLO DE LA AUTONOMIA PERSONAL
- EN SU DOMICILIO
- MOVILIDAD
- COMUNICACIÓN
- INTERESES Y AFICIONES

- FUERA DE SU DOMICILIO
- ESTUDIO / TRABAJO
- PARTICIPACIÓN SOCIAL
- OCIO

OBSERVACIONES SOBRE AYUDAS PARA LA AUTONOMIA PERSONAL


B) PERCEPCIONES DE LA PERSONA SOBRE SI MISMO Y SU ENTORNO
3. EXPRESIONES DE LA PERSONA SOBRE SU SITUACIÓN Y SU FUTURO
- SEGURIDAD
SE SIENTE SEGURO DE RECIBIR LA ATENCIÓN QUE NECESITA
EXPRESA DESVALIMIENTO Y MIEDO
- RELACIONES:
SE RELACIONA CON PERSONAS EN LAS QUE CONFIA
NO SE RELACIONA CON NADIE
- AUTODETERMINACIÓN
SE LE OFRECEN POSIBILIDADES DE ELECCION
NO SE LE CONSULTA
TEME MANIFESTAR SU OPINION
- SENTIDO E IMAGEN DE FUTURO
TIENE PROYECTOS O COSAS QUE QUIERE HACER
CARECE DE EXPECTATIVAS DE FUTURO

5. PREFERENCIAS DE ATENCIÓN / PRESTACIONES

LA PERSONA DESEA VIVIR EN SU DOMICILIO ACTUAL
- recibiendo solo la atención de su familia
- recibiendo solo atención de cuidadores profesionales
- acudiendo a centro de día
- otras opciones


LA PERSONA DESEA VIVIR EN OTRO DOMICILIO
- recibiendo solo la atención de su familia
- recibiendo solo atención de cuidadores profesionales
- acudiendo a centro de día
- otras opciones

LA PERSONA DESEA VIVIR EN CENTRO RESIDENCIAL
- Caracterización de expectativas de la persona


VALORACIÓN TÉCNICA: situación de dependencia, intensidad y complejidad de apoyos necesarios, percepciones y proyectos dela persona


IV SITUACIÓN DE CONVIVENCIA

1. LA PERSONA VIVE EN UN CENTRO RESIDENCIAL

La información de esta apartado debe ser suficiente para valorar la idoneidad de la continuidad en la residencia actual, identificando en su caso los obstáculos para la calidad de vida de la persona en situación de dependencia.
Se trata por lo tanto de identificar:
- la calidad de las instalaciones y servicios del centro
- la calidad de los apoyos que se prestan a la persona
- la satisfacción del usuario y de su familia
Es una información directamente relacionada con la propuesta de PIA y particularmente con la posible opción de “prestación económica vinculada al servicio”, que sin duda será especialmente importante dada el alto porcentaje de personas con dependencia que viven en centros de titularidad privada.

2. LA PERSONA VIVE EN DOMICILIO PARTICULAR

Orientará en primer lugar la opción de “Servicio de Atención Residencial”, al menos en los siguientes casos:
- Inhabitabilidad o malas e insuperables condiciones de la vivienda
- Ausencia de familiares u otros cuidadores imprescindibles para la prestación de apoyos básicos
- Evidencia de malos tratos
- Imposibilidad de aplicación de otros servicios y prestaciones de apoyo en el domicilio o complementarios al mismo

Debe además dar información significativa para las opciones de continuidad en el domicilio, identificando fragilidad y consistencia de los apoyos familiares y su posible compensación con los servicios de apoyo en domicilio y/ o centro de día.

En su caso, y combinada la información de éste apartado con el de “la persona y su situación de dependencia,”:
a) deberá orientar hacia la valoración de idoneidad de la “prestación económica para cuidados en el entorno familiar”, en función de la fragilidad, consistencia y riesgo de claudicación
b) deberá orientar hacia la idoneidad de la opción de “prestación económica de asistencia personal”

Por último, la información debe poder orientar hacia la posibilidad de aplicación de otras prestaciones que no forman parte del catálogo de servicios de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, aunque la Ley haga referencia a ellos.
Se entendería que forman parte de las posibilidades de prestaciones sociales complementarias de las CC. Autónomas, de las EE.Locales y de ONGs ya disponibles, aunque aún no generalizadas, por ejemplo:
- Inclusión de cuidadores en programas de formación, grupos de autoayuda y ayuda mutua
- Estancias residenciales temporales (prever periodos de descanso de los cuidadores)
- Voluntariado (tareas de acompañamiento y apoyo en participación social y desarrollo de intereses y aficiones)




A. LA PERSONA VIVE EN CENTRO RESIDENCIAL

1. CARACTERIZACION GENERAL DE LA SITUACION
PERMANECE ENCAMADO, SIN OTRAS POSIBILIDADES
UTILIZA DIVERSAS INSTALACIONES DEL CENTRO
PARTICIPA EN ACTIVIDADES DENTRO DEL CENTRO

2. PROGRAMAS DISPONIBLES EN EL CENTRO APOYO AL MANTENIMIENTO DE CAPACIDADES Y AUTONOMIA
- ATENCIÓN PERSONAL EN MOVILIZACIÓN Y DESPLAZAMIENTOS
- MANTENIMIENTO DE LA SALUD Y DIETA ADAPTADA
- APOYOS PARA EL BIENESTAR EMOCIONAL
- APOYO PARA RELACIONES INTERPERSONALES
- AUTODETERMINACIÓN
- GARANTIA DE DERECHOS

3. PLANIFICACIÓN INDIVIDUAL
LA PERSONA DISPONE DE UN PLAN INDIVIDUAL DE ATENCIÓN CONSISTENTE EN:

AREA ACTIVIDAD FRECUENCIA IMPACTO







3. INDICADORES DE POSIBLE MALTRATO

- FALTA DE CUIDADOS BÁSICOS: ASPECTO DESASEADO, ROPA EN MAL ESTADO, MAL OLOR
- NO SE LE PERMITE HABLAR / DAR SU OPINIÓN
- LA PERSONA PASA SOLA VARIAS HORAS AL DIA ININTERRUMPIDAMENTE
- SE INSISTE ANTE EL EN LOS PROBLEMAS QUE CAUSA
- PERMANECE ENCAMADO, SIN NECESIDAD
- NO SE LE AYUDA A LEVANTARSE DE LA CAMA O DEL SILLON
- OTROS

4. ENTORNO

- SIN OBSTÁCULOS PARA UTILIZAR LAS INSTALACIONES
- DISPONIBILIDAD DE AYUDAS TÉCNICAS PARA ASESO, DESPLAZAMIENTO, COMUNICACIÓN.
- CONFORTABILIDAD

6. OPINION DE LA PERSONA SOBRE SU SITUACIÓN EN EL CENTRO:
EXCELENTE
BUENA
REGULAR
MALA




7. SUS FAMILIARES CONSIDERAN QUE LA ATENCIÓN QUE RECIBE LA PERSONA ES:
EXCELENTE
BUENA
REGULAR
MALA

VALORACIÓN TÉCNICA: calidad de vida de la persona, apoyos e idoneidad de servicio




B. LA PERSONA VIVE EN DOMICILIO PARTICULAR

1. CONVIVENCIA
- LA PERSONA VIVE SOLA
- LA PERSONA ROTA EN VARIOS DOMICILIOS
- LA PERSONA CONVIVE CON:

NOMBRE EDAD RELACION CUIDADOS QUE PRESTA INTENSIDAD






2. CARACTERIZACION GENERAL DE APOYOS
- RECIBE APOYO FAMILIAR DIARIO
- RECIBE APOYO VECINAL DIARIO
- RECIBE APOYO ESPORÁDICO
- NO RECIBE APOYOS FAMILIARES


3. OTROS APOYOS SOCIALES Y SANITARIOS:

TIPO DE APOYO TITULARIDAD FRECUENCIA






4. IDENTIFICACIÓN DE CUIDADOR/A PRINCIPAL
NOMBRE EDAD RELACION CUIDADOS QUE PRESTA INTENSIDAD


TRABAJO FUERA DEL HOGAR: SI HORARIO:
NO

OTRAS OCUPACIONES
- CUIDADO DE OTRAS PERSONAS
- OTRAS RESPONSABILIDADES



5. FRAGILIDAD DEL APOYO FAMILIAR :

- cuidador/a predependiente / dependencia acusada

- dificultad en la comprensión del proceso la enfermedad / la dependencia

- escasez de conocimientos sobre los cuidados

- concurrencia de enfermedad / discapacidad con necesidad de apoyos en otros miembros de la unidad de convivencia

- signos de agotamiento físico / emocional

- dificultades de conexión social / aislamiento

- ausencia de compromiso estable

6. CONSISTENCIA DEL APOYO FAMILIAR
- Cuidador mayor de edad y buen estado general
- Disponibilidad de tiempo
- Seguridad económica
- Conocimientos suficientes para la prestación de cuidados
- Disponibilidad de apoyos profesionales y complementarios
- Periodos de descanso

7. RIESGO DE CLAUDICACIÓN
Riesgo por impacto del cuidado: falta de tiempo libre, falta de intimidad, deterioro de relaciones sociales, sentimiento de pérdida de control, deterioro de la salud
Riesgo por dificultad en la relación interpersonal: deterioro importante, vergüenza, enfado, temor, agresividad
Riesgo por problemas de competencia: falta de creencia en la propia capacidad, sentido de sacrificio por el cuidado o el deber, carencia de iniciativas, percepción de falta de apoyo social.

8. INDICADORES DE POSIBLE MALTRATO
- FALTA DE CUIDADOS BÁSICOS: ASPECTO DESASEADO, ROPA EN MAL ESTADO, MAL OLOR
- NO SE LE PERMITE HABLAR / DAR SU OPINIÓN
- LA PERSONA PASA SOLA VARIAS HORAS AL DIA
- SE INSISTE ANTE EL EN LOS PROBLEMAS QUE CAUSA
- PERMANECE ENCAMADO, SIN NECESIDAD
- OTRAS OBSERVACIONES

9. ENTORNO:

CONDICIONES DE VIVIENDA
- Régimen de tenencia
- Tipo
- Entorno (indicar si es vivienda aislada y, en su caso, dificultad de acceso a servicios)
- Espacio
- Equipamiento
- Habitabilidad

IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS Y NECESIDADES

- Identificación de barreras para salir de la vivienda
- Identificación de barreras en espacios utilizados por la persona con dependencia: habitación, comedor-cuarto de estar, cocina, baño
- Identificación de ayudas técnicas que facilitarían la autonomía personal
- Identificación de ayudas técnicas que facilitarían los cuidados

- Necesidades de adaptación y mejora de la accesibilidad en la vivienda:
supresión de …………
instalación de ………..


10. EXPECTATIVAS DE LA UNIDAD DE CONVIVENCIA, CON ESPECIAL REFERENCIA AL CUIDADOR PRINCIPAL, SOBRE LAS PRESTACIONES SOCIALES

- Para la permanencia en el domicilio:

- Para traslado a centro residencial:

- Experiencias previas y percepción de resultados

VALORACIÓN TÉCNICA: cantidad y calidad de cuidados y posibles riesgos



SÍNTESIS DEL INFORME SOCIAL PARA VALORACIÓN DE DEPENDENCIA Y ACCESO A LAS PRESTACIONES DE PROMOCION DE LA AUTONOMIA PERSONAL Y ATENCIÓN A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA
Solicitante: Apellidos y nombre (o referencia del expediente administrativo, o referencia de SIUUS)

IDENTIFICACION Persona de.........años, vive en (residencia/domicilio), ingresos anuales de ..............
ANTEDECENTES Acude a SS.Sociales de .............en el año .......... reconocimiento de discapacidad en ...........con Gº ...........tipo ..............y puntuación de ATP ....... recibe prestaciones de ..................
LA PERSONA Y SU DEPENDENCIA Tiene dependencia para ....................con necesidad de atención por ..................dependen económicamente de ella (nº de personas)
Tiene ámbitos de desarrollo de su autonomía personal en (domicilio/fuera de su domicilio, para (movilidad, comunicación, estudio.....).
Manifiesta dificultades en el ámbito de (seguridad, relaciones, autodeterminación, sentido e imagen de futuro....)
Sus preferencias de atención y prestaciones son:........
CONVIVENCIA CENTRO. RESIDENCIAL Su situación en el Centro de caracteriza por................y recibe apoyos (suficientes/ insuficientes) en las áreas de ..................en un entorno (con / sin) obstáculos.
(Existen/no existen) indicadores de riesgo
Su percepción sobre la atención que recibe es ...................... y sus familiares la valoran como ...........
CONVIVENCIA DOMICILIO FAMILIAR
La persona recibe apoyo (cotidiano/esporádico) de .................... no recibe apoyo
La persona (vive sola/ convive en unidad integrada por .......adultos, ........menores). Dependen económicamente de ella .........personas
Su cuidador principal presta cuidados de ..............durante .........horas diarias
El apoyo familiar tiene (fragilidad alta, baja, media; consistencia: alta, baja, media; riesgo de claudicación alto, bajo, medio)
Existen/ no existen indicadores de maltrato
La familia considera que necesita los siguientes servicios /prestaciones ...................
HABITAT Las condiciones de la vivienda son (adecuadas/no adecuadas) en espacio y habitabildad, (adecuadas/no adecuadas) en equipamiento.
Barreras (dentro/fuera) de la vivienda, (con/sin) posibilidades de adaptación, mediante la supresión de............... e instalación de ..............
La autonomía mejoraría con ayudas técnicas de .........................y los cuidados se facilitarían con ayuda de ........................................

DICTAMEN, PROPUESTAS DE PRESTACIONES Y OTROS APOYOS










Trabajador Social: (apellidos, nombre, firma)
Nº de colegiado
Identificación de Centro o Servicio:
Fecha:.........................................(Nº DE PERSONAS Y PARENTESCO)